A dor torácica é, sem dúvida, um dos maiores desafios em qualquer pronto-socorro. Sabemos bem que cada minuto conta, e a capacidade de discernir rapidamente entre uma condição benigna e uma emergência com risco de vida é crucial. Essa nova diretriz não é apenas uma revisão; é um mapa detalhado para um atendimento mais ágil, preciso e seguro, integrando o que há de moderno na ciência com a realidade da nossa prática diária.
Vamos mergulhar nas principais “novidades” que essa diretriz traz e como elas impactam diretamente nosso trabalho à beira do leito!
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1. Adeus à “Dor Típica”: O Poder dos Sintomas Equivalentes na Triagem
Um dos pontos que mais chamam a atenção e que representa uma verdadeira mudança de paradigma é a expansão dos critérios para a abertura do protocolo de dor torácica. Historicamente, nos apegávamos à dor torácica clássica, tipo aperto, irradiando para o braço esquerdo. No entanto, a diretriz de 2025 é categórica: entre 10% e 30% dos pacientes com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) não apresentam essa dor “típica”, especialmente grupos vulneráveis como idosos, diabéticos e mulheres.
Agora, sintomas como dispneia isolada, diaforese (suor excessivo), desconforto epigástrico, dor na mandíbula ou nos braços, fadiga inexplicada, síncope, fraqueza, ou confusão mental (delirium) são formalmente reconhecidos como equivalentes isquêmicos. Isso significa que o clínico e a equipe de enfermagem devem ter um alto índice de suspeita e iniciar o protocolo de dor torácica mesmo na ausência da queixa clássica.
Na prática: Essa mudança exige de nós, clínicos, uma anamnese mais aprofundada e uma vigilância redobrada, desafiando-nos a pensar além do óbvio. Para a enfermagem, significa um empoderamento na triagem, com critérios mais claros para acionar o protocolo, como já preconizado na triagem de Manchester, garantindo que nenhum caso grave seja negligenciado por uma apresentação atípica.
2. O ECG: Mais que uma Foto, um “Filme” de 10 Minutos
A velha máxima “tempo é músculo” nunca foi tão atual. A diretriz reafirma a importância de realizar o eletrocardiograma (ECG) em até 10 minutos do primeiro contato médico. Mas vai além, detalhando as melhores práticas para atingir essa meta crucial:
- Mapeamento de processos: Conhecer os gargalos do seu serviço.
- ECG dedicado: Ter um técnico treinado para o ECG na triagem.
- Treinamento da equipe: Capacitar todos para reconhecer sintomas e priorizar o exame.
- Fluxo otimizado: Reduzir burocracias e garantir a interpretação imediata.
Na prática: Para o clínico à beira leito, o ECG deve ser o primeiro “ato” investigativo. A diretriz alerta: um ECG isolado tem baixa sensibilidade! É preciso estar pronto para repetir o exame, especialmente se houver persistência dos sintomas ou piora clínica. Além disso, o famoso acrônimo MOVE (Monitorização, O2, Acesso Venoso e ECG) se torna nosso mantra para os primeiros minutos de atendimento.
3. Desvendando o ECG: Além do Supradesnível de ST
Aqui, a diretriz de 2025 nos convida a sermos verdadeiros detetives do ECG. Não basta identificar o supradesnível de ST; precisamos ir além e reconhecer os “equivalentes de oclusão coronariana”.
- Infarto “Posterior” (ou ínfero-lateral): Caracterizado por alterações específicas em V1-V3 (depressão de ST, onda R dominante, onda T positiva) e confirmado por elevação de ST em V7-V9.
- Padrão de De Winter: Ondas T altas, simétricas e proeminentes, com depressão ascendente do segmento ST em derivações precordiais.
- Padrão de Aslanger: Elevação de ST em DIII, mas não nas demais inferiores, acompanhada de depressão de ST em V4-V6 e elevação de ST em V1 maior que em V2.
- Distorção Terminal do QRS: Sem onda S abaixo da linha isoelétrica ou onda J em V2/V3.
Na prática: Esta é uma das maiores novidades e um desafio empolgante. A interpretação do ECG exige um olhar mais crítico e treinado. A educação contínua em eletrocardiografia é fundamental para aprimorar nossas habilidades e não perdermos esses sinais sutis que indicam uma oclusão coronariana grave. A diretriz inclusive criou a categoria de ECG “preocupante” (duvidoso/limítrofe), orientando a buscar apoio de colegas mais experientes e repetir o exame.
Já abordei as alterações Eletrocardiográficas citadas nesta diretriz em uma aula do curso de Eletrocardiografia que disponibilizei gratuitamente no Youtube. Segue o vídeo:
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4. A Era das Troponinas de Alta Sensibilidade: Decisões em 1 Hora!
Avanços nos biomarcadores são um divisor de águas. A diretriz consagra o uso das Troponinas Cardíacas de Alta Sensibilidade (TCas) como o marcador de escolha para o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).
- Algoritmos de 0/1h e 0/2h: São preferíveis aos antigos algoritmos de 0/3h. Isso significa que podemos realizar um “rule-out” (descartar IAM) ou “rule-in” (confirmar IAM) em apenas 1 ou 2 horas, dependendo do kit e do protocolo do laboratório.
- Interpretação do “Delta”: A variação de 20% nos valores de TCas entre as medidas, com um dos valores acima do percentil 99, agora define a injúria miocárdica aguda.
Na prática: Isso nos dá uma velocidade diagnóstica sem precedentes! Para nós, clínicos, é fundamental familiarizar-se com os valores de corte e os deltas específicos de cada kit de TCas utilizado em nosso serviço. Menos tempo esperando resultados significa decisões mais rápidas: alta segura para pacientes de baixo risco ou início precoce do tratamento para aqueles com IAM confirmado. Isso otimiza o fluxo na emergência e na UTI, evitando internações desnecessárias e focando nos casos graves.
5. Escores Clínicos: Navegando na Complexidade da Dor Torácica
A diretriz incentiva o uso racional de escores clínicos, não para substituir o julgamento médico, mas para torná-lo mais objetivo e baseado em evidências.
- HEART Score para SCA: Torna-se o escore preferencial para estratificar o risco de eventos cardiovasculares em 6 semanas, auxiliando na decisão de alta ou necessidade de exames complementares. Um HEART Score ≤ 3, com TCas negativas e ECG normal, é um forte indicativo para alta segura.
- ADD-RS e AORTA para Dissecção Aguda de Aorta (DAA): Para essa emergência rara, mas devastadora, os escores nos ajudam a classificar o risco e guiar a investigação (D-dímero ou Angio-TC).
- Wells, Geneva e PERC para Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Esses escores direcionam a investigação para TEP, otimizando o uso do D-dímero e da Angio-TC.
Na prática: Os escores se tornam ferramentas indispensáveis. Eles nos permitem quantificar o risco, justificar decisões e padronizar condutas, especialmente em equipes multiprofissionais com diferentes níveis de experiência.
6. POCUS: O Olhar Rápido do Clínico à Beira Leito
O ultrassom point-of-care (POCUS) ganha um papel de destaque, especialmente em pacientes instáveis.
- Diagnóstico Diferencial Rápido: O POCUS permite ao clínico identificar rapidamente condições graves como tamponamento cardíaco, dissecção de aorta, TEP com sobrecarga de VD, disfunção ventricular ou pneumotórax hipertensivo.
- Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência – 2025, Tabela 13
Na prática: Para o intensivista, o POCUS já é uma extensão natural do exame físico. A diretriz reforça a importância de sua proficiência, permitindo decisões rápidas e, muitas vezes, salvadoras de vidas, sem a necessidade de deslocar o paciente instável para exames mais complexos.
Segue mais uma aula já divulgada no Youtube sobre a Ultrossonografia Point Of Care para o diagnóstico do choque no paciente grave:
7. Unidades de Dor Torácica (UDTs): Otimizando o Fluxo Hospitalar
A diretriz não se limita ao indivíduo; ela olha para o sistema. A recomendação para a criação e aprimoramento de Unidades de Dor Torácica (UDTs) em centros de emergência de alto volume é estratégica.
- Estrutura e Gestão: As UDTs são ambientes de curta permanência, com protocolos específicos, equipe treinada, acesso rápido a exames e hemodinâmica 24/7, e, crucialmente, com indicadores de gestão para monitorar a qualidade e eficiência.
Na prática: Isso significa um ambiente mais organizado e focado para o paciente com dor torácica. Para nós, gestores e educadores, é um convite para revisar e otimizar nossos próprios serviços, implementando um modelo que comprovadamente melhora desfechos e reduz custos. O acompanhamento de métricas como “tempo porta-eletrocardiograma” e “tempo de permanência na UDT” se tornará parte integrante da nossa rotina de gestão de qualidade.
8. Investigação Não Invasiva: Escolha Certa na Hora Certa
A diretriz oferece um guia prático para a escolha de métodos de imagem não invasivos, evitando o uso indiscriminado.
- Angio-TC de Coronárias: Ganha destaque para pacientes de baixo a intermediário risco, com TCas negativas e ECG não diagnóstico, sendo excelente para descartar DAC obstrutiva.
- Ressonância Magnética Cardíaca (RMC): É fundamental para desvendar os casos de TINOCA (Troponin-Positive Nonobstructive Coronary Arteries), incluindo o MINOCA (Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Arteries), miocardites e a Síndrome de Takotsubo. A RMC permite um diagnóstico etiológico preciso da injúria miocárdica sem obstrução.
- Medicina Nuclear (SPECT/PET-CT): Mantém seu papel na avaliação de isquemia miocárdica e estratificação de risco, especialmente para mulheres com DAC não obstrutiva ou em casos complexos.
Na prática: A diretriz nos ajuda a sermos mais assertivos na solicitação de exames, focando naqueles que trarão a informação mais relevante para o paciente, de acordo com seu perfil de risco. Isso se traduz em menos exames desnecessários, menos custos e um diagnóstico mais rápido e preciso.
9. O Pré-Hospitalar Integrado: Uma Visão Sistêmica do Cuidado
A diretriz também olha para o que acontece antes do paciente chegar ao hospital.
- Tele-ECG e Troponina Point-of-Care (PoC): O uso dessas tecnologias no ambiente pré-hospitalar é incentivado para agilizar o diagnóstico de SCA, especialmente o IAMCSST, permitindo o direcionamento direto para centros de hemodinâmica.
- Escores Pré-Hospitalares: Escores como o preHEART score podem auxiliar na triagem pré-hospitalar, identificando pacientes de alto risco que precisam de transporte rápido e direcionado.
Na prática: A visão da diretriz é que a “linha de cuidado” começa no momento que o paciente sente o primeiro sintoma. Essa integração com o atendimento pré-hospitalar é vital para encurtar os tempos de reperfusão e melhorar os desfechos, especialmente em nosso vasto território brasileiro.
Conclusão: Um Novo Padrão de Excelência
A Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência – 2025 é um marco. Ela nos convoca a uma prática mais informada, ágil e eficiente, baseada nas melhores evidências. Para nós, clínicos, o impacto é direto: mais segurança na tomada de decisões, otimização dos recursos e, o mais importante, a certeza de estarmos oferecendo o melhor cuidado possível aos nossos pacientes.
Essas novidades reforçam a necessidade de capacitação contínua e aprimoramento de habilidades. É fundamental continuar trazendo conteúdo que ajude a aplicar essas diretrizes à beira leito, transformando o conhecimento em ação.
Mantenham-se atualizados, questionem, aprendam e compartilhem! A educação médica é um processo contínuo, e juntos podemos elevar o padrão do atendimento em nosso país.
Referências:
- Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência – 2025. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
- academiamedica.com.br
Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde e tem caráter informativo. Para orientações específicas, consulte a diretriz completa e as recomendações oficiais da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
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