Eu trabalho em uma UTI onde monitores de débito cardíaco (DC) estão disponíveis, e temos a sorte de poder usá-los em muitos dos nossos pacientes mais graves. No entanto, sei que essa realidade nem sempre é a norma. Em diversas situações, seja por falta de equipamento, custo ou expertise para manuseio, a medição direta do DC não é rotineira. Nestes cenários, a avaliação da resposta a um bolus de fluido muitas vezes se apoia em indicadores substitutos. Mas quão confiáveis são esses substitutos? Essa é uma pergunta crucial, e o artigo de Ait-Hamou et al. (2019) traz algumas respostas importantes que quero compartilhar com vocês.
Por que a Expansão Volêmica é Importante (e Complexa)?
O objetivo principal da expansão volêmica é aumentar o débito cardíaco (DC) para melhorar a oferta de oxigênio e a perfusão tecidual. Parece simples, certo? Mas não é! A resposta do DC à administração de fluidos é inconsistente devido à natureza curvilínea da relação de Frank-Starling. Isso significa que nem todo paciente se beneficiará de um bolus de fluido, e um excesso pode ser prejudicial. Por isso, precisamos saber se o fluido que estamos administrando está realmente fazendo a diferença.
O Estudo de Ait-Hamou et al.: Uma Busca por Respostas
O estudo retrospectivo incluiu 491 pacientes com falência circulatória que receberam um bolus de 500 mL de soro fisiológico, infundido entre 10 e 30 minutos. Os pesquisadores mediram o DC usando um dispositivo PiCCO antes e depois da infusão, além de diversas outras variáveis hemodinâmicas, como frequência cardíaca (FC), pressões arteriais sistólica (PAS), diastólica (PAD), média (PAM) e de pulso (PP), variação da pressão de pulso (VPP), índice de choque (FC/PAS) e a razão PP/FC.
Para este estudo, uma resposta positiva ao fluido foi definida como um aumento do DC ≥ 15% após a infusão. Eles queriam saber quais dessas variáveis substitutas poderiam detectar essa resposta positiva quando o DC não é medido.
O Que Realmente Funcionou (e o Que Falhou Miseravelmente)?
Vamos aos pontos cruciais do estudo:
1. Frequência Cardíaca (FC): Um Preditivo Não Confiável
◦ O estudo mostrou que as alterações induzidas por fluidos na FC não foram correlacionadas com as alterações induzidas por fluidos no DC.
◦ A área sob a curva ROC (AUROC) para as mudanças na FC como detector de uma resposta positiva ao fluido foi de 0.529, o que significa que é apenas ligeiramente melhor do que um lançamento de moeda.
◦ Embora uma pequena diminuição na FC tenha sido observada em respondedores (diminuição de 2 ± 9%), essa mudança foi de pequena magnitude e não foi possível definir um limiar que detectasse com precisão uma resposta positiva ao fluido.
◦ Minha conclusão (e a dos autores): Confiar nas mudanças da FC para avaliar os efeitos de um bolus de fluido no DC NÃO É RAZOÁVEL. Isso é uma surpresa para muitos, pois 24% dos médicos ainda se baseiam na FC!
2. Pressão de Pulso (PP): A Melhor das Pressões Arteriais (Mas Ainda Assim Imprecisa)
◦ As alterações na PP foram as melhores para detectar uma resposta positiva entre as variáveis de pressão arterial.
◦ A AUROC foi de 0.719 ± 0.023, com um melhor limiar de aumento ≥ 10%.
◦ A sensibilidade foi de 72% e a especificidade de 64%.
◦ No entanto, mesmo com o melhor desempenho, o estudo concluiu que a PP detectou apenas de forma “grosseira” (aproximada) uma resposta positiva.
◦ Por que “grosseira”? A relação entre o DC e as alterações na PP é complexa, dependendo da FC, da complacência arterial e da amplificação da onda de pulso. O estudo quantificou que o monitoramento apenas com a PP resultou em quase um terço de falsos positivos e falsos negativos, o que é inaceitável em pacientes graves.
◦ As alterações na PAS, PAD e PAM também foram correlacionadas com o DC, mas com coeficientes de correlação < 0.4 e AUROCs inferiores à PP.
3. Variação da Pressão de Pulso (VPP): Confiável, mas com Muitas Condições
◦ As alterações na VPP foram capazes de detectar uma resposta positiva ao fluido.
◦ A VPP detectou de forma confiável a resposta ao fluido EM PACIENTES QUE SATISFAZIAM AS CONDIÇÕES DE INTERPRETAÇÃO DA VPP.
◦ O melhor limiar diagnóstico foi uma diminuição na VPP ≥ 2 pontos.
◦ No entanto, a precisão diagnóstica não foi superior à da PP.
◦ O maior problema da VPP é sua aplicabilidade limitada: neste estudo, apenas 10% dos pacientes preenchiam as condições de validade (sem fibrilação atrial, sem respiração espontânea e sem síndrome do desconforto respiratório agudo – SDRA).
4. Índice de Choque (IC) e Razão PP/FC: Não Tão Bons Quanto a PP
◦ As alterações no índice de choque e na razão PP/FC foram correlacionadas com as mudanças no DC, mas não ofereceram uma acurácia diagnóstica melhor do que as mudanças na PP isoladamente.
◦ O melhor limiar para o índice de choque foi uma diminuição > 9% (AUROC de 0.688).
◦ Para a razão PP/FC, foi um aumento > 41% (AUROC de 0.668).
5. Combinação de Índices: Sem Melhora Significativa
◦ Os pesquisadores também testaram a combinação de várias variáveis (FC, PP, VPP, índice de choque, razão PP/FC) na esperança de uma detecção mais precisa.
◦ Nenhum dos índices combinados forneceu uma acurácia diagnóstica melhor.
◦ A regressão logística mostrou que apenas as mudanças na PP foram independentemente associadas a uma resposta positiva.
O Grande Veredito:
O estudo Ait-Hamou et al. (2019) reforça uma mensagem crucial:
• Os efeitos de um bolus de fluido no DC não podem ser detectados de forma alguma pelas mudanças na FC.
• As mudanças na PP e na VPP fornecem apenas uma estimativa “grosseira”.
• Uma avaliação confiável dos efeitos da expansão volêmica no DC requer uma medição direta.
Para nós, que estamos aprendendo e atuando em ambientes de terapia intensiva, isso significa que, sempre que possível, devemos defender e utilizar o monitoramento direto do débito cardíaco. A tentação de usar substitutos simples é grande (67% dos médicos usam pressão arterial e 24% usam FC para avaliar a resposta a fluidos), mas as consequências de uma super ou sub-resuscitação com fluidos podem ser dramáticas em pacientes críticos.
Este estudo é um suporte baseado em evidências para a recomendação de medir o volume sistólico ou débito cardíaco em pacientes com falência circulatória que persistem apesar da ressuscitação fluida adequada. É um lembrete de que, na busca pela melhor abordagem ao paciente, a precisão faz toda a diferença.
Espero que essa análise tenha sido útil! Compartilhem suas experiências e dúvidas nos comentários.
Até a próxima!
Referência: Ait-Hamou, Z., Teboul, J.-L., Anguel, N., & Monnet, X. (2019). How to detect a positive response to a fluid bolus when cardiac output is not measured? Annals of Intensive Care, 9(1), 138. https://doi.org/10.1186/s13613-019-0612-x