Quem nunca viu a famosa linha “Omeprazol 40mg IV” aparecer quase que automaticamente na prescrição de um paciente recém-admitido na UTI? Essa prática, muitas vezes feita por inércia, virou um verdadeiro dogma. Mas, como tudo em medicina, precisamos nos questionar: estamos fazendo isso da forma correta? Estamos realmente protegendo nossos pacientes ou, em alguns casos, expondo-os a riscos desnecessários?
O objetivo deste post é exatamente esse: vamos revisar as evidências mais recentes sobre a profilaxia de úlcera de estresse, para que você, jovem médico ou estudante, possa prescrever de forma mais crítica, consciente e segura. Vamos juntos desvendar se o IBP é o herói que sempre pensamos ou se pode, às vezes, se tornar o vilão.
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Dito isso, vamos voltar para o Post…
1. Por que nos Preocupamos? A Fisiopatologia da Úlcera de Estresse
Para entender a profilaxia, precisamos entender a doença. No paciente grave, o corpo entra em modo de “luta ou fuga”. O fluxo sanguíneo é redirecionado para órgãos nobres, como cérebro e coração, em detrimento da circulação esplâncnica (que irriga o trato gastrointestinal).
Essa hipoperfusão quebra as defesas naturais da mucosa gástrica: a produção de muco e bicarbonato diminui, e a capacidade de regeneração celular fica comprometida. O resultado? O ácido gástrico, antes inofensivo, agora pode causar erosões que evoluem para úlceras agudas, levando a um sangramento gastrointestinal clinicamente significativo. Esse é o evento que queremos evitar a todo custo, pois ele aumenta a morbimortalidade, o tempo de internação e a necessidade de transfusões.
2. Fatores de Risco Maiores para Sangramento
A grande virada de chave na profilaxia foi perceber que nem todo paciente de UTI tem o mesmo risco. A prescrição não deve ser universal, mas sim direcionada para aqueles que realmente se beneficiam. Graças a estudos clássicos e diretrizes robustas, como as da Society of Critical Care Medicine (SCCM), hoje temos fatores de risco bem estabelecidos.
Para facilitar sua vida no plantão, preparei uma tabela com os “grandes vilões” que aumentam o risco de sangramento e que devem acender seu alerta para a prescrição de um IBP:
Principais Fatores de Risco para Sangramento por Úlcera de Estresse:
| Fator de Risco | Detalhes e Observações Clínicas |
|---|---|
| Ventilação Mecânica Invasiva > 48h | Este é o fator de risco mais clássico e robusto. O risco é maior nas primeiras 48-72 horas. |
| Coagulopatia | Definida por: Plaquetas < 50.000/mm³, RNI > 1,5, ou TTPa > 2x o valor de referência. A incapacidade de estancar um sangramento é um problema óbvio. |
| Choque | Qualquer tipo de choque, especialmente quando há necessidade de vasopressores. A hipoperfusão esplâncnica aqui é a protagonista. |
| História de Sangramento Digestivo | Pacientes com úlcera péptica ou sangramento digestivo alto no último ano têm um risco significativamente maior de um novo episódio. |
| Lesão Renal Aguda (LRA) | O risco é mais pronunciado em pacientes que necessitam de terapia de substituição renal contínua (CRRT). |
| Doença Hepática Crônica Grave | Pacientes com cirrose avançada (Child-Pugh B ou C) possuem múltiplos distúrbios, incluindo coagulopatia, que elevam o risco. |
| Queimaduras Extensas ou Trauma Cranioencefálico Grave | Situações específicas de estresse fisiológico extremo que também justificam a profilaxia. |
A regra é simples: Se o seu paciente na UTI tem um ou mais desses fatores de risco, a profilaxia está indicada. Se não tem nenhum, o risco de sangramento é baixíssimo, e o IBP provavelmente não trará benefícios.
3. O Lado B dos IBPs: Não é só “Água com Açúcar”
Aqui mora o X da questão. Por que não dar IBP para todo mundo e “garantir”? Porque, infelizmente, eles não são inócuos. O estudo SUP-ICU, publicado no The New England Journal of Medicine em 2018, foi um marco ao comparar Pantoprazol vs. Placebo em mais de 3.000 pacientes de UTI. Embora tenha mostrado uma redução no sangramento clinicamente significativo, ele levantou a bola para a discussão sobre os potenciais danos.
Ao elevar o pH do estômago, os IBPs alteram um ecossistema. Essa mudança pode:
- Aumentar o risco de infecções: A acidez gástrica é uma barreira natural contra patógenos. Sua neutralização pode facilitar a colonização por bactérias e sua posterior aspiração para os pulmões, contribuindo para a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV).
- Facilitar a infecção por Clostridioides difficile: Este é um efeito adverso clássico. A alteração da flora intestinal abre caminho para a proliferação do C. difficile, uma causa importante de diarreia e colite em pacientes hospitalizados.
- Outras preocupações: Estudos também associam o uso prolongado de IBPs a maior risco de lesão renal aguda e diversas interações medicamentosas (por exemplo, com o clopidogrel, embora a relevância clínica disso seja debatida).
A mensagem é clara: o benefício da profilaxia só supera o risco em pacientes bem selecionados.
4. O Momento-Chave: A Visita Multidisciplinar
Se há um momento perfeito para questionar a prescrição de um IBP, é durante a visita multidisciplinar. Esse é o fórum ideal, onde médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e farmacêuticos podem, juntos, fazer a pergunta de ouro:
“Nosso paciente AINDA precisa de IBP hoje?”
A reavaliação diária é a arma mais poderosa contra o uso por inércia. Para te ajudar, criei um checklist mental para a visita:
- O fator de risco inicial ainda está presente? O paciente foi extubado? A coagulopatia reverteu? Ele saiu do choque?
- O paciente está recebendo nutrição enteral? A infusão de dieta no estômago ou duodeno é, por si só, um fator protetor da mucosa. Pacientes com dieta enteral plena têm um risco muito menor de sangramento.
- Há algum sinal de efeito adverso? Um novo episódio de diarreia? Uma alteração na função renal?
- Decisão do dia: Com base nas respostas acima, a equipe decide: manter, suspender ou, se for o caso, iniciar o IBP.
5. Casos Clínicos para Descomplicar
Vamos ver como isso funciona na prática.
- Caso 1: Paciente masculino, 65 anos, admitido na UTI com choque séptico de foco pulmonar. Evolui com necessidade de ventilação mecânica invasiva. No seu 3º dia de internação (D3), está sedado, sob ventilação mecânica, recebendo noradrenalina a 0.5 mcg/kg/min. Exames do dia: Plaquetas 45.000/mm³ e Creatinina 2.8 mg/dL (LRA KDIGO 2). Discussão: Este é o paciente de alto risco clássico. Ele preenche múltiplos critérios para profilaxia: VM > 48h, choque (em uso de vasopressor) e coagulopatia (plaquetopenia). O benefício de um IBP (ex: Pantoprazol 40mg IV uma vez ao dia) supera claramente os potenciais riscos. Aqui, a prescrição não é uma opção, é mandatória.
- Caso 2: A Arte de Desprescrever Paciente feminina, 52 anos, no 5º dia de pós-operatório de uma cirurgia de revascularização miocárdica. Ela teve uma evolução inicial complicada, permanecendo 3 dias em ventilação mecânica e com plaquetopenia (60.000/mm³), período no qual recebeu IBP. Hoje, na visita multidisciplinar, a equipe a encontra alerta, colaborativa, em ar ambiente, hemodinamicamente estável sem drogas, com plaquetas de 110.000/mm³ e tolerando bem a dieta enteral por sonda. A prescrição ainda contém Pantoprazol.Discussão: Vamos aplicar nosso checklist. Os fatores de risco iniciais (VM e coagulopatia) foram resolvidos. A paciente está com dieta enteral estabelecida (fator protetor). Manter o IBP agora a expõe aos riscos de infecção sem um benefício claro. Decisão da equipe: Suspender o IBP. Uma prescrição a menos, um risco a menos.
Conclusão: A Regra de Ouro da Profilaxia
Espero que esta discussão tenha deixado claro que a profilaxia para úlcera de estresse é uma faca de dois gumes. Para fechar, guarde estas mensagens:
- Não prescreva por inércia: Antes de adicionar um IBP, pare e avalie ativamente os fatores de risco do seu paciente.
- A reavaliação é soberana: Use a visita multidisciplinar para se perguntar diariamente se a indicação do IBP ainda existe.
- Pense na desprescrição: Suspender um medicamento é um ato médico tão importante quanto prescrevê-lo.
- Lembre-se: O IBP é uma ferramenta potente e essencial para o paciente certo, no momento certo. Nosso trabalho é identificar quem é esse paciente.
Continue estudando e questionando. É assim que evoluímos na arte de cuidar.
Um grande abraço e até a próxima
Anfremon D´Amazonas
Referências
- Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Schefold JC, et al. Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N Engl J Med. 2018;379(23):2199-2208.
- Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshall JC, Leasa D, Hall R, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377-81.
- Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, Laine L, Sung J, Tse F, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805-822.
- American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health Syst Pharm. 1999;56(18):1839-88.